مدیکر ادونتیج در مقابل مدیکر اصلی: راهنمایی برای مراقبان خانوادگی

به آن‌ها به عنوان دو در به یک خانه فکر کنید. پشت هر دو پوشش اصلی مدیکر عزیزتان است - مراقبت بیمارستانی (بخش A) و مراقبت پزشک و سرپایی (بخش B). تفاوت در این است که چه کسی طرح را مدیریت می‌کند و چه قوانینی به آن متصل است.

مدیکر اصلی به طور مستقیم توسط دولت فدرال اداره می‌شود. والدین شما می‌توانند تقریباً به هر پزشک یا ارائه‌دهنده‌ای در کشور که مدیکر را می‌پذیرد مراجعه کنند و اکثر آن‌ها این کار را می‌کنند. برای تکمیل آن، بسیاری از افراد یک طرح دارویی بخش D جداگانه و یک سیاست مدیگپ (مکمل مدیکر) اضافه می‌کنند که به پرداخت کسورات و هم‌پرداخت‌هایی که مدیکر اصلی باقی می‌گذارد کمک می‌کند.

مدیکر ادونتیج، که گاهی بخش C نامیده می‌شود، توسط شرکت‌های بیمه خصوصی که توسط مدیکر تأیید و نظارت می‌شوند ارائه می‌شود. یک طرح ادونتیج بخش‌های A، B و معمولاً پوشش دارویی بخش D را با هم ترکیب می‌کند و اغلب مزایای اضافی را که مدیکر اصلی شامل نمی‌شود اضافه می‌کند. در عوض، شما معمولاً از شبکه پزشکان و بیمارستان‌های طرح استفاده می‌کنید و از قوانین تأیید آن پیروی می‌کنید. شما نمی‌توانید به طور همزمان از هر دو سیستم استفاده کنید و فقط می‌توانید در دوره‌های تعیین‌شده هر سال تغییر دهید.

این اغلب عامل تصمیم‌گیری برای یک خانواده است، زیرا بر این تأثیر می‌گذارد که آیا والدین شما می‌توانند پزشکان و متخصصانی که به آن‌ها اعتماد دارند را نگه دارند یا خیر.

با مدیکر اصلی، هیچ شبکه‌ای وجود ندارد. هر پزشک، بیمارستان یا آژانس بهداشتی خانگی تأیید شده مدیکر که مدیکر را می‌پذیرد می‌تواند از والدین شما مراقبت کند و برای دیدن یک متخصص نیازی به ارجاع ندارید. این انعطاف‌پذیری یک مزیت واقعی است اگر عزیزتان متخصصانی در سیستم‌های مختلف داشته باشد، سفر کند یا زمانی را در ایالت دیگری بگذراند.

طرح‌های مدیکر ادونتیج از شبکه‌ها استفاده می‌کنند. بیشتر آن‌ها HMO یا PPO هستند. یک HMO معمولاً از شما می‌خواهد یک پزشک مراقبت اولیه انتخاب کنید و برای دیدن متخصصان ارجاع بگیرید و ممکن است فقط مراقبت‌های درون شبکه را به جز در مواقع اضطراری پوشش دهد. یک PPO به شما اجازه می‌دهد خارج از شبکه بروید اما برای این کار هزینه بیشتری دریافت می‌کند. طرح‌های ادونتیج همچنین به شدت به تأیید قبلی تکیه می‌کنند، به این معنی که طرح باید خدمات، آزمایش‌ها یا بستری شدن در بیمارستان خاصی را قبل از پرداخت تأیید کند. هیچ‌کدام از این‌ها به طور خودکار بد نیست، اما به این معنی است که مراقبت می‌تواند شامل کاغذبازی بیشتر و تأخیرهای گاه‌به‌گاه شود.

قبل از انتخاب یا تغییر به هر طرح ادونتیج، یک کار عملی انجام دهید: تأیید کنید که پزشکان فعلی والدین شما، بیمارستان مورد علاقه و هر آژانس مراقبت خانگی در شبکه آن طرح هستند. مستقیماً با دفاتر تماس بگیرید، زیرا دایرکتوری‌های آنلاین ممکن است به‌روز نباشند.

مزایای اضافی بزرگ‌ترین نقطه فروش است که در تبلیغات طرح‌های ادونتیج خواهید شنید و برخی از آن‌ها ارزش واقعی دارند. مزایای رایج شامل پوشش دندانپزشکی، بینایی و شنوایی معمول، عضویت در باشگاه ورزشی، کمک هزینه برای اقلام بدون نسخه و حمل و نقل به قرارهای پزشکی است. برخی از طرح‌ها شامل وعده‌های غذایی برای مدت کوتاهی پس از بستری در بیمارستان هستند. مدیکر اصلی اکثر این‌ها را پوشش نمی‌دهد، بنابراین با آن شما باید پوشش دندانپزشکی یا بینایی را جداگانه خریداری کنید.

مجموعه کوچکتری از طرح‌های ادونتیج آنچه را که به عنوان مزایای مکمل ویژه برای بیماران مزمن نامیده می‌شود ارائه می‌دهند، که می‌تواند شامل حمایت محدود در خانه برای افراد با شرایط طولانی‌مدت خاص باشد. این‌ها می‌توانند مفید باشند، اما واجد شرایط بودن محدود است، مزایا محدود هستند و از طرح به طرح و سال به سال تغییر می‌کنند.

دو هشدار خانواده‌ها را از مشکل دور نگه می‌دارد. اول، مزایا به شدت متفاوت هستند - مزیت دندانپزشکی سخاوتمندانه یک طرح ممکن است کمک هزینه نمادین طرح دیگری باشد، بنابراین خلاصه مزایای طرح را به جای تبلیغات بخوانید. دوم، این مزایا برای همیشه تضمین نشده‌اند؛ یک طرح می‌تواند آن‌ها را هر سال تغییر دهد یا حذف کند و شما هر پاییز یک اطلاعیه دریافت خواهید کرد که توضیح می‌دهد چه چیزی تغییر می‌کند. مزایا را در مقابل محدودیت‌های شبکه ارزیابی کنید، نه به جای آن‌ها.

اینجا مهم‌ترین چیزی است که یک مراقب باید درک کند: مزایای بهداشتی خانگی مدیکر به همان صورت تحت هر دو مدیکر اصلی و مدیکر ادونتیج کار می‌کند. قوانین واجد شرایط بودن یکسان هستند. برای واجد شرایط بودن، یک پزشک یا ارائه‌دهنده مجاز باید تأیید کند که والدین شما خانه‌نشین هستند، به مراقبت ماهرانه متناوب نیاز دارند (مانند پرستاری ماهر یا فیزیوتراپی، کاردرمانی یا گفتاردرمانی) و تحت یک برنامه مراقبتی هستند که ارائه‌دهنده به طور منظم آن را بررسی می‌کند. یک آژانس بهداشتی خانگی تأیید شده مدیکر باید مراقبت را ارائه دهد.

بنابراین تفاوت در این نیست که چه چیزی پوشش داده می‌شود - بلکه در این است که چگونه به آن دسترسی پیدا می‌کنید. با مدیکر اصلی، می‌توانید هر آژانس بهداشتی خانگی تأیید شده مدیکر را که خانواده‌تان ترجیح می‌دهد انتخاب کنید. با یک طرح مدیکر ادونتیج، معمولاً باید از یک آژانس درون شبکه استفاده کنید و قبل از شروع مراقبت تأیید قبلی بگیرید، که می‌تواند یک یا دو مرحله اضافه کند و گاهی اوقات یک رد که ممکن است نیاز به اعتراض داشته باشید. اگر والدین شما قبلاً یک آژانس مورد اعتماد دارند، قبل از تغییر تأیید کنید که طرح ادونتیج را می‌پذیرد.

به همان اندازه مهم این است که هیچ‌کدام از گزینه‌ها چه چیزی را پوشش نمی‌دهند. مراقبت طولانی‌مدت نگهداری - کمک مداوم با حمام کردن، لباس پوشیدن، استفاده از توالت، حرکت و آماده‌سازی وعده‌های غذایی - توسط مدیکر اصلی یا مدیکر ادونتیج پرداخت نمی‌شود زمانی که این تنها مراقبت مورد نیاز است. این موضوع بسیاری از خانواده‌ها را شگفت‌زده می‌کند. مدیکر برای مراقبت بهداشتی خانگی ماهرانه، ضروری از نظر پزشکی و پاره‌وقت پرداخت می‌کند، نه برای اینکه یک مراقب هر روز برای مراقبت شخصی در خانه باشد. برای این نوع کمک روزانه، به مدی-کال و خدمات حمایتی خانگی (IHSS) در کالیفرنیا، مزایای VA اگر والدین شما یک کهنه‌سرباز هستند، یا پرداخت خصوصی نگاه کنید.

با هر دو مدیکر اصلی و اکثر طرح‌های ادونتیج، والدین شما معمولاً همچنان حق بیمه ماهانه بخش B را پرداخت می‌کنند. از آنجا، ساختارهای هزینه به گونه‌ای متفاوت است که در مواقعی که کسی به شدت بیمار می‌شود بیشترین اهمیت را دارد.

مدیکر اصلی دارای کسورات و هم‌پرداخت‌ها است - برای بسیاری از خدمات سرپایی، والدین شما حدود ۲۰ درصد از مبلغ تأیید شده مدیکر را پرداخت می‌کنند - و به تنهایی، سقفی برای اینکه این هزینه‌ها در یک سال چقدر می‌توانند جمع شوند وجود ندارد. بستری طولانی‌مدت یا بیماری جدی می‌تواند بدون محافظت گران شود. این همان چیزی است که یک سیاست مدیگپ برای آن است: بسیاری از این شکاف‌ها را در ازای حق بیمه ماهانه خود پوشش می‌دهد. مدیگپ نمی‌تواند با یک طرح مدیکر ادونتیج جفت شود، فقط با مدیکر اصلی.

مدیکر ادونتیج اغلب یک حق بیمه طرح کم یا حتی صفر تبلیغ می‌کند، اما شما هنگام استفاده از خدمات هم‌پرداخت‌ها و هم‌پرداخت‌های مشترک را پرداخت می‌کنید. در عوض، هر طرح ادونتیج شامل یک سقف سالانه هزینه‌های خارج از جیب است، بنابراین زمانی که والدین شما به آن حد می‌رسند، طرح بقیه را برای سال پوشش می‌دهد. آن سقف محافظت واقعی در برابر هزینه‌های فاجعه‌بار است و بدون خرید مدیگپ به صورت داخلی ارائه می‌شود.

تنها بر اساس حق بیمه تصمیم نگیرید. مقایسه صادقانه به هزینه کل مورد انتظار برای پزشکان خاص والدین شما، نسخه‌ها و مراقبت‌های احتمالی در طول یک سال کامل نگاه می‌کند. ابزار مقایسه طرح در medicare.gov به شما اجازه می‌دهد داروها و داروخانه‌های والدین خود را وارد کنید و هزینه‌های سالانه تخمینی را به صورت کنار هم ببینید. حق بیمه‌ها، هم‌پرداخت‌ها و محدودیت‌های خارج از جیب هر سال تغییر می‌کنند، بنابراین ارقام فعلی را در آنجا بررسی کنید و به ارقام سال گذشته تکیه نکنید.

زمان‌بندی مهم است، زیرا نمی‌توانید هر زمان که بخواهید طرح‌ها را تغییر دهید. بیشتر افراد در حدود ۶۵ سالگی خود ثبت‌نام می‌کنند. پس از آن، دوره ثبت‌نام باز پاییز (۱۵ اکتبر تا ۷ دسامبر) زمانی است که می‌توانید بین مدیکر اصلی و مدیکر ادونتیج جابجا شوید یا طرح‌های دارویی را برای سال آینده تغییر دهید. همچنین یک دوره ثبت‌نام باز مدیکر ادونتیج (۱ ژانویه تا ۳۱ مارس) وجود دارد که در آن کسی که قبلاً در یک طرح ادونتیج است می‌تواند به یک طرح ادونتیج دیگر تغییر کند یا به مدیکر اصلی با یک طرح بخش D بازگردد. دوره‌های ثبت‌نام ویژه برای رویدادهای زندگی مانند جابجایی یا از دست دادن پوشش دیگر باز می‌شوند.

یک قانون زمان‌بندی شایسته توجه ویژه است. بهترین زمان برای خرید یک سیاست مدیگپ در طول پنجره شش‌ماهه ثبت‌نام باز مدیگپ شما است که زمانی شروع می‌شود که والدین شما ۶۵ سال یا بیشتر هستند و در بخش B ثبت‌نام کرده‌اند - در طول آن پنجره، بیمه‌گران نمی‌توانند آن‌ها را به دلایل سلامتی رد کنند یا هزینه بیشتری بگیرند. پس از بسته شدن آن، در اکثر ایالت‌ها یک بیمه‌گر می‌تواند از ارزیابی پزشکی استفاده کند، که می‌تواند مدیگپ را سخت‌تر یا گران‌تر کند. کالیفرنیا یک محافظت اضافی به نام قانون تولد ارائه می‌دهد که یک پنجره سالانه در اطراف تولد والدین شما برای تغییر به یک طرح مدیگپ مشابه یا کمتر بدون سوالات جدید سلامتی ارائه می‌دهد؛ قبل از اقدام تاریخ‌های دقیق را تأیید کنید.

شما مجبور نیستید این را به تنهایی مرتب کنید یا به یک تبلیغ فروش اعتماد کنید. در کالیفرنیا، HICAP - برنامه مشاوره و حمایت بیمه سلامت - مشاوره رایگان و بی‌طرفانه یک به یک مدیکر را بدون محصولی برای فروش ارائه می‌دهد. شما می‌توانید از طریق آژانس منطقه‌ای سالمندی شهرستان خود به HICAP دسترسی پیدا کنید یا از طریق medicare.gov کمک بگیرید. نمایندگان بیمه نیز می‌توانند مفید باشند، اما به یاد داشته باشید که آن‌ها ممکن است فقط نماینده طرح‌های خاصی باشند، بنابراین عاقلانه است که ورودی آن‌ها را با یک منبع بی‌طرف جفت کنید قبل از اینکه متعهد شوید.

این راهنما آموزشی است و مشاوره پزشکی، حقوقی یا مالی نیست. برای تصمیم‌گیری به این شخصی، با HICAP یا یک مشاور مورد اعتماد در مورد وضعیت خاص والدین خود صحبت کنید. و اگر هرگز یک وضعیت اضطراری پزشکی وجود داشت، با ۹۱۱ تماس بگیرید.