Medicare Advantage vs. Original Medicare: Isang Gabay para sa mga Pamilyang Tagapag-alaga

Isipin ang mga ito bilang dalawang pinto sa parehong bahay. Sa likod ng pareho ay ang pangunahing saklaw ng Medicare ng iyong mahal sa buhay - pangangalaga sa ospital (Bahagi A) at pangangalaga ng doktor at outpatient (Bahagi B). Ang pagkakaiba ay kung sino ang namamahala sa plano at kung anong mga patakaran ang kasama.

Ang Original Medicare ay direktang pinamamahalaan ng pederal na pamahalaan. Ang iyong magulang ay maaaring makita ang halos anumang doktor o gumamit ng halos anumang provider sa bansa na tumatanggap ng Medicare, at karamihan ay ginagawa. Upang makumpleto ito, maraming tao ang nagdaragdag ng hiwalay na Bahagi D na plano sa gamot at isang Medigap (Medicare Supplement) na patakaran na tumutulong magbayad sa mga deductibles at coinsurance na iniiwan ng Original Medicare.

Ang Medicare Advantage, na minsang tinatawag na Bahagi C, ay inaalok ng mga pribadong kumpanya ng seguro na aprubado at pinangangasiwaan ng Medicare. Ang isang Advantage plan ay pinagsasama ang Bahagi A, Bahagi B, at karaniwang Bahagi D na saklaw sa gamot, at madalas na nagdadagdag ng mga benepisyo na hindi kasama sa Original Medicare. Kapalit nito, karaniwan mong ginagamit ang network ng mga doktor at ospital ng plano at sinusunod ang mga patakaran sa pag-apruba nito. Hindi mo magagamit ang parehong mga sistema nang sabay, at maaari ka lamang lumipat sa mga itinakdang panahon bawat taon.

Ito ay madalas na nagiging pangunahing salik para sa isang pamilya, dahil ito ay nakakaapekto kung ang iyong magulang ay maaaring panatilihin ang mga doktor at espesyalista na kanilang pinagtitiwalaan.

Sa Original Medicare, walang mga network. Anumang doktor, ospital, o ahensya ng home health na sertipikado ng Medicare na tumatanggap ng Medicare ay maaaring mag-alaga sa iyong magulang, at hindi mo kailangan ng referral upang makita ang isang espesyalista. Ang kalayaang ito ay isang tunay na bentahe kung ang iyong mahal sa buhay ay may mga espesyalista sa iba't ibang sistema, naglalakbay, o naghahati ng oras sa ibang estado.

Ang mga plano ng Medicare Advantage ay gumagamit ng mga network. Karamihan ay mga HMO o PPO. Ang isang HMO ay karaniwang humihiling sa iyo na pumili ng pangunahing doktor at kumuha ng mga referral upang makita ang mga espesyalista, at maaari lamang itong magtakip sa in-network na pangangalaga maliban sa emergency. Ang isang PPO ay nagpapahintulot sa iyo na pumunta sa labas ng network ngunit naniningil ng higit para dito. Ang mga Advantage plan ay umaasa rin nang husto sa paunang pag-apruba, na nangangahulugang ang plano ay dapat aprubahan ang ilang mga serbisyo, pagsusuri, o pananatili sa ospital bago ito magbayad. Wala sa mga iyon ang awtomatikong masama, ngunit nangangahulugan ito na ang pangangalaga ay maaaring magsangkot ng mas maraming papel at paminsan-minsang pagkaantala.

Bago ka pumili o lumipat sa anumang Advantage plan, gawin ang isang praktikal na bagay: kumpirmahin na ang mga kasalukuyang doktor ng iyong magulang, ang paboritong ospital, at anumang ahensya ng pangangalaga sa bahay ay nasa network ng planong iyon. Tawagan ang mga opisina nang direkta, dahil ang mga online na direktoryo ay maaaring hindi napapanahon.

Ang mga dagdag na benepisyo ay ang pinakamalaking punto ng pagbebenta na maririnig mo sa advertising ng Advantage plan, at ang ilan sa mga ito ay may halaga. Karaniwang mga extra ang saklaw sa dental, paningin, at pandinig, membership sa fitness, allowance para sa mga over-the-counter na item, at transportasyon sa mga medikal na appointment. Ang ilang mga plano ay kasama ang pagkain para sa maikling panahon pagkatapos ng pananatili sa ospital. Ang Original Medicare ay hindi sumasakop sa karamihan ng mga ito, kaya't sa ito ay bibili ka ng saklaw sa dental o paningin nang hiwalay.

Ang mas maliit na hanay ng mga Advantage plan ay nag-aalok ng tinatawag na Special Supplemental Benefits for the Chronically Ill, na maaaring magsama ng limitadong suporta sa bahay para sa mga taong may ilang pangmatagalang kondisyon. Ang mga ito ay maaaring makatulong, ngunit ang pagiging karapat-dapat ay makitid, ang mga benepisyo ay limitado, at nagbabago mula sa plano sa plano at taon-taon.

Dalawang babala ang nagpapanatili sa mga pamilya sa labas ng problema. Una, ang mga extra ay nag-iiba nang malaki - ang mapagbigay na benepisyo sa dental ng isang plano ay maaaring token allowance lamang ng ibang plano, kaya basahin ang Buod ng mga Benepisyo ng plano kaysa sa komersyal. Pangalawa, ang mga benepisyong ito ay hindi garantisadong magpakailanman; ang isang plano ay maaaring magbago o magtanggal ng mga ito bawat taon, at makakatanggap ka ng abiso bawat taglagas na nagpapaliwanag kung ano ang nagbabago. Timbangin ang mga extra laban sa mga limitasyon ng network, hindi bilang kapalit ng mga ito.

Narito ang pinakamahalagang bagay para sa isang tagapag-alaga na maunawaan: ang benepisyo ng Medicare home health ay gumagana sa parehong paraan sa ilalim ng parehong Original Medicare at Medicare Advantage. Ang mga patakaran sa pagiging karapat-dapat ay magkapareho. Upang maging karapat-dapat, ang isang doktor o pinapayagang provider ay dapat magpatunay na ang iyong magulang ay homebound, nangangailangan ng paminsan-minsang skilled care (tulad ng skilled nursing o physical, occupational, o speech therapy), at nasa ilalim ng isang plano ng pangangalaga na regular na sinusuri ng provider. Ang isang ahensya ng home health na sertipikado ng Medicare ay dapat maghatid ng pangangalaga.

Kaya't ang pagkakaiba ay hindi kung ano ang saklaw - ito ay kung paano mo ito makukuha. Sa Original Medicare, maaari mong piliin ang anumang ahensya ng home health na sertipikado ng Medicare na paborito ng iyong pamilya. Sa isang Medicare Advantage plan, karaniwan mong kailangang gumamit ng in-network na ahensya at kumuha ng paunang pag-apruba bago magsimula ang pangangalaga, na maaaring magdagdag ng isa o dalawang hakbang at, paminsan-minsan, isang pagtanggi na maaaring kailanganin mong i-apela. Kung ang iyong magulang ay mayroon nang pinagkakatiwalaang ahensya, kumpirmahin na tinatanggap nito ang Advantage plan bago ka lumipat.

Kasinghalaga rin ang kung ano ang hindi saklaw ng alinmang opsyon. Ang pangmatagalang custodial care - patuloy na tulong sa pagligo, pagbibihis, paggamit ng banyo, paggalaw, at paghahanda ng pagkain - ay hindi binabayaran ng Original Medicare o Medicare Advantage kapag iyon lang ang kinakailangang pangangalaga. Ito ay ikinagugulat ng maraming pamilya. Ang Medicare ay nagbabayad para sa skilled, medically necessary, part-time home health, hindi para sa isang tagapag-alaga na nasa bahay araw-araw para sa personal na pangangalaga. Para sa ganitong uri ng pang-araw-araw na tulong, tingnan ang Medi-Cal at In-Home Supportive Services (IHSS) sa California, mga benepisyo ng VA kung ang iyong magulang ay isang beterano, o pribadong bayad.

Sa parehong Original Medicare at karamihan sa mga Advantage plan, ang iyong magulang ay karaniwang patuloy na nagbabayad ng buwanang premium ng Bahagi B. Mula doon, ang mga istruktura ng gastos ay nag-iiba sa isang paraan na pinakamahalaga kapag ang isang tao ay nagkasakit ng malubha.

Ang Original Medicare ay may mga deductibles at coinsurance - para sa maraming outpatient na serbisyo, ang iyong magulang ay nagbabayad ng humigit-kumulang 20 porsiyento ng Medicare-approved na halaga - at, sa sarili nito, walang limitasyon sa kung ano ang maaaring umabot sa mga gastos sa isang taon. Ang mahabang pananatili sa ospital o isang malubhang sakit ay maaaring maging mahal nang walang proteksyon. Iyon ang layunin ng isang Medigap policy: saklaw nito ang marami sa mga puwang na iyon kapalit ng sarili nitong buwanang premium. Ang Medigap ay hindi maaaring ipares sa isang Medicare Advantage plan, tanging sa Original Medicare.

Ang Medicare Advantage ay madalas na nag-aanunsyo ng mababa o kahit zero na premium ng plano, ngunit nagbabayad ka ng mga copay at coinsurance habang ginagamit mo ang mga serbisyo. Kapalit nito, ang bawat Advantage plan ay may kasamang taunang maximum sa gastos, kaya't sa sandaling maabot ng iyong magulang ang limitasyong iyon, ang plano ay sasaklaw sa natitira para sa taon. Ang cap na iyon ay tunay na proteksyon laban sa mga sakuna na gastos, at ito ay kasama nang hindi bumibili ng Medigap.

Huwag magdesisyon batay lamang sa premium. Ang tapat na paghahambing ay tinitingnan ang kabuuang inaasahang gastos para sa mga partikular na doktor, reseta, at posibleng pangangalaga ng iyong magulang sa loob ng isang buong taon. Ang Plan Compare tool sa medicare.gov ay nagpapahintulot sa iyo na ilagay ang mga gamot at parmasya ng iyong magulang at makita ang tinatayang taunang gastos na magkatabi. Ang mga premium, copay, at limitasyon sa gastos ay nagbabago bawat taon, kaya suriin ang mga kasalukuyang numero doon sa halip na umasa sa mga numero ng nakaraang taon.

Mahalaga ang timing, dahil hindi mo mababago ang mga plano kailan mo man gusto. Karamihan sa mga tao ay unang nag-eenroll sa kanilang ika-65 na kaarawan. Pagkatapos nito, ang Fall Open Enrollment Period (Oktubre 15 hanggang Disyembre 7) ay kung kailan ka maaaring lumipat sa pagitan ng Original Medicare at Medicare Advantage, o magbago ng mga plano sa gamot, para sa darating na taon. Mayroon ding Medicare Advantage Open Enrollment Period (Enero 1 hanggang Marso 31) kung kailan ang isang tao na nasa Advantage plan na ay maaaring lumipat sa ibang Advantage plan o bumalik sa Original Medicare na may Bahagi D na plano. Ang mga Special Enrollment Periods ay nagbubukas para sa mga kaganapan sa buhay tulad ng paglipat o pagkawala ng ibang saklaw.

Isang panuntunan sa timing ang nararapat na bigyang pansin. Ang pinakamahusay na oras upang bumili ng Medigap policy ay sa panahon ng iyong anim na buwang Medigap open enrollment window, na nagsisimula kapag ang iyong magulang ay 65 o mas matanda at naka-enroll sa Bahagi B - sa panahon ng window na iyon, hindi sila maaaring tanggihan ng mga insurer o singilin ng higit para sa mga dahilan ng kalusugan. Pagkatapos nitong magsara, sa karamihan ng mga estado, ang isang insurer ay maaaring gumamit ng medical underwriting, na maaaring gawing mas mahirap o mas mahal ang Medigap na makuha sa ibang pagkakataon. Nag-aalok ang California ng karagdagang proteksyon na tinatawag na birthday rule, na nagbibigay ng taunang window sa paligid ng kaarawan ng iyong magulang upang lumipat sa isang katulad o mas mababang Medigap plan nang walang bagong mga tanong sa kalusugan; kumpirmahin ang eksaktong mga petsa bago ka kumilos.

Hindi mo kailangang ayusin ito nang mag-isa o magtiwala sa isang sales pitch. Sa California, ang HICAP - ang Health Insurance Counseling and Advocacy Program - ay nagbibigay ng libreng, walang kinikilingan, isa-sa-isang Medicare counseling na walang produktong ibinebenta. Maaari mong maabot ang HICAP sa pamamagitan ng Area Agency on Aging ng iyong county o makahanap ng tulong sa pamamagitan ng medicare.gov. Ang mga ahente ng seguro ay maaari ring makatulong, ngunit tandaan na maaari lamang nilang katawanin ang ilang mga plano, kaya't matalino na ipares ang kanilang input sa isang neutral na mapagkukunan bago ka mag-commit.

Ang gabay na ito ay pang-edukasyon at hindi medikal, legal, o pinansyal na payo. Para sa isang desisyon na ganito ka-personal, makipag-usap sa HICAP o isang pinagkakatiwalaang tagapayo tungkol sa partikular na sitwasyon ng iyong magulang. At kung sakaling magkaroon ng medikal na emergency, tumawag sa 911.