Medicare Advantage vs. Medicare Original: Una Guía para Cuidadores Familiares

Piense en ellos como dos puertas a la misma casa. Detrás de ambas está la cobertura básica de Medicare de su ser querido: atención hospitalaria (Parte A) y atención médica y ambulatoria (Parte B). Lo que difiere es quién administra el plan y qué reglas vienen adjuntas.

Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Su padre puede ver a casi cualquier médico o usar casi cualquier proveedor en el país que acepte Medicare, y la mayoría lo hace. Para completarlo, muchas personas agregan un plan de medicamentos de la Parte D por separado y una póliza Medigap (Suplemento de Medicare) que ayuda a pagar los deducibles y el coseguro que deja Medicare Original.

Medicare Advantage, a veces llamado Parte C, es ofrecido por compañías de seguros privadas que Medicare aprueba y supervisa. Un plan Advantage agrupa las Partes A, B y generalmente la cobertura de medicamentos de la Parte D juntos, y a menudo agrega beneficios adicionales que Medicare Original no incluye. A cambio, generalmente usa la red de médicos y hospitales del plan y sigue sus reglas de aprobación. No puede usar ambos sistemas al mismo tiempo, y solo puede cambiar durante ventanas establecidas cada año.

Este es a menudo el factor decisivo para una familia, porque afecta si su padre puede mantener a los médicos y especialistas en los que confía.

Con Medicare Original, no hay redes. Cualquier médico, hospital o agencia de salud en el hogar certificada por Medicare que acepte Medicare puede atender a su padre, y no necesita una referencia para ver a un especialista. Esa flexibilidad es una verdadera ventaja si su ser querido tiene especialistas en diferentes sistemas, viaja o divide su tiempo en otro estado.

Los planes de Medicare Advantage usan redes. La mayoría son HMO o PPO. Una HMO generalmente le pide que elija un médico de atención primaria y obtenga referencias para ver a especialistas, y puede cubrir solo la atención dentro de la red excepto en una emergencia. Una PPO le permite salir de la red pero cobra más por hacerlo. Los planes Advantage también dependen en gran medida de la autorización previa, lo que significa que el plan debe aprobar ciertos servicios, pruebas o estancias hospitalarias antes de pagar. Nada de eso es automáticamente malo, pero significa que la atención puede involucrar más papeleo y retrasos ocasionales.

Antes de elegir o cambiar a cualquier plan Advantage, haga una cosa práctica: confirme que los médicos actuales de su padre, el hospital preferido y cualquier agencia de atención en el hogar estén en la red de ese plan. Llame directamente a las oficinas, ya que los directorios en línea pueden estar desactualizados.

Los beneficios adicionales son el mayor punto de venta que escuchará en la publicidad de los planes Advantage, y algunos de ellos valen dinero real. Los extras comunes incluyen cobertura dental, visión y audición de rutina, una membresía de gimnasio, un subsidio para artículos de venta libre y transporte a citas médicas. Algunos planes incluyen comidas por un corto tiempo después de una estancia hospitalaria. Medicare Original no cubre la mayoría de estos, por lo que con él compraría cobertura dental o de visión por separado.

Un conjunto más pequeño de planes Advantage ofrece lo que se llaman Beneficios Suplementarios Especiales para Enfermos Crónicos, que pueden incluir apoyo limitado en el hogar para personas con ciertas condiciones a largo plazo. Estos pueden ser útiles, pero la elegibilidad es limitada, los beneficios están limitados y cambian de plan a plan y de año en año.

Dos advertencias mantienen a las familias fuera de problemas. Primero, los extras varían enormemente: el generoso beneficio dental de un plan puede ser la asignación simbólica de otro plan, así que lea el Resumen de Beneficios del plan en lugar del comercial. Segundo, estos beneficios no están garantizados para siempre; un plan puede cambiar o eliminarlos cada año, y recibirá un aviso cada otoño explicando qué está cambiando. Pese los extras contra los límites de la red, no en lugar de ellos.

Aquí está la cosa más importante que un cuidador debe entender: el beneficio de salud en el hogar de Medicare funciona de la misma manera bajo Medicare Original y Medicare Advantage. Las reglas de elegibilidad son idénticas. Para calificar, un médico o proveedor autorizado debe certificar que su padre está confinado en casa, necesita atención especializada intermitente (como enfermería especializada o terapia física, ocupacional o del habla), y está bajo un plan de atención que el proveedor revisa regularmente. Una agencia de salud en el hogar certificada por Medicare debe proporcionar la atención.

Entonces, la diferencia no es lo que se cubre, sino cómo se accede a ello. Con Medicare Original, puede elegir cualquier agencia de salud en el hogar certificada por Medicare que prefiera su familia. Con un plan de Medicare Advantage, generalmente necesitará usar una agencia dentro de la red y obtener autorización previa antes de que comience la atención, lo que puede agregar uno o dos pasos y, ocasionalmente, una denegación que puede necesitar apelar. Si su padre ya tiene una agencia de confianza, confirme que acepta el plan Advantage antes de cambiar.

Igual de importante es lo que ninguna opción cubre. La atención custodial a largo plazo, es decir, la ayuda continua con el baño, vestirse, usar el baño, moverse y preparar comidas, no es pagada por Medicare Original ni por Medicare Advantage cuando esa es la única atención necesaria. Esto sorprende a muchas familias. Medicare paga por atención médica especializada, necesaria y a tiempo parcial en el hogar, no por un cuidador que esté en el hogar todos los días para el cuidado personal. Para ese tipo de ayuda diaria, considere Medi-Cal y Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) en California, beneficios de VA si su padre es veterano, o pago privado.

Con Medicare Original y la mayoría de los planes Advantage, su padre generalmente continúa pagando la prima mensual de la Parte B. A partir de ahí, las estructuras de costos difieren de una manera que importa más cuando alguien se enferma gravemente.

Medicare Original tiene deducibles y coseguro: para muchos servicios ambulatorios, su padre paga alrededor del 20 por ciento del monto aprobado por Medicare, y, por sí solo, no hay un techo en lo que esos costos pueden sumar en un año. Una hospitalización prolongada o una enfermedad grave pueden volverse costosas sin protección. Para eso sirve una póliza Medigap: cubre muchas de esas brechas a cambio de su propia prima mensual. Medigap no se puede combinar con un plan de Medicare Advantage, solo con Medicare Original.

Medicare Advantage a menudo anuncia una prima del plan baja o incluso cero, pero usted paga copagos y coseguro a medida que utiliza los servicios. A cambio, cada plan Advantage incluye un máximo anual de gastos de bolsillo, por lo que una vez que su padre alcanza ese límite, el plan cubre el resto del año. Ese límite es una protección genuina contra costos catastróficos, y viene incorporado sin necesidad de comprar Medigap.

No decida solo por la prima. La comparación honesta considera el costo total esperado para los médicos específicos de su padre, recetas y atención probable durante un año completo. La herramienta Plan Compare en medicare.gov le permite ingresar los medicamentos y farmacias de su padre y ver los costos anuales estimados lado a lado. Las primas, copagos y límites de bolsillo cambian cada año, así que verifique las cifras actuales allí en lugar de confiar en los números del año pasado.

El momento importa, porque no puede cambiar de plan cuando quiera. La mayoría de las personas se inscriben por primera vez alrededor de su cumpleaños número 65. Después de eso, el Período de Inscripción Abierta en otoño (del 15 de octubre al 7 de diciembre) es cuando puede moverse entre Medicare Original y Medicare Advantage, o cambiar de plan de medicamentos, para el próximo año. También hay un Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage (del 1 de enero al 31 de marzo) cuando alguien que ya está en un plan Advantage puede cambiar a un plan Advantage diferente o regresar a Medicare Original con un plan de la Parte D. Los Períodos de Inscripción Especial se abren para eventos de vida como mudarse o perder otra cobertura.

Una regla de tiempo merece atención especial. El mejor momento para comprar una póliza Medigap es durante su ventana de inscripción abierta de Medigap de seis meses, que comienza cuando su padre tiene 65 años o más y está inscrito en la Parte B; durante esa ventana, las aseguradoras no pueden rechazarlos ni cobrar más por razones de salud. Después de que se cierra, en la mayoría de los estados, una aseguradora puede usar la suscripción médica, lo que puede hacer que Medigap sea más difícil o costoso de obtener más tarde. California ofrece una protección adicional llamada la regla de cumpleaños, que brinda una ventana anual alrededor del cumpleaños de su padre para cambiar a un plan Medigap similar o menor sin nuevas preguntas de salud; confirme las fechas exactas antes de actuar.

No tiene que resolver esto solo o confiar en un argumento de venta. En California, HICAP - el Programa de Consejería y Defensa de Seguros de Salud - proporciona asesoramiento gratuito e imparcial sobre Medicare uno a uno sin producto que vender. Puede comunicarse con HICAP a través de la Agencia del Área sobre el Envejecimiento de su condado o encontrar ayuda a través de medicare.gov. Los agentes de seguros también pueden ser útiles, pero recuerde que pueden representar solo ciertos planes, por lo que es prudente combinar su aporte con una fuente neutral antes de comprometerse.

Esta guía es educativa y no es asesoramiento médico, legal o financiero. Para una decisión tan personal, hable con HICAP o un asesor de confianza sobre la situación específica de su padre. Y si alguna vez hay una emergencia médica, llame al 911.