Medicare Advantage so với Medicare Nguyên Thủy: Hướng Dẫn Cho Người Chăm Sóc Gia Đình

Hãy nghĩ về chúng như hai cánh cửa dẫn đến cùng một ngôi nhà. Đằng sau cả hai là bảo hiểm Medicare cơ bản của người thân yêu của bạn - chăm sóc bệnh viện (Phần A) và chăm sóc bác sĩ và ngoại trú (Phần B). Sự khác biệt là ai quản lý kế hoạch và những quy tắc nào đi kèm.

Medicare Nguyên Thủy được quản lý trực tiếp bởi chính phủ liên bang. Cha mẹ bạn có thể gặp hầu hết mọi bác sĩ hoặc sử dụng hầu hết mọi nhà cung cấp trong cả nước chấp nhận Medicare, và hầu hết đều làm vậy. Để hoàn thiện, nhiều người thêm một kế hoạch thuốc Phần D riêng và một chính sách Medigap (Bổ sung Medicare) giúp trả các khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm mà Medicare Nguyên Thủy để lại.

Medicare Advantage, đôi khi được gọi là Phần C, được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm tư nhân mà Medicare phê duyệt và giám sát. Một kế hoạch Advantage kết hợp Phần A, Phần B, và thường là bảo hiểm thuốc Phần D lại với nhau, và thường thêm các lợi ích bổ sung mà Medicare Nguyên Thủy không bao gồm. Đổi lại, bạn thường sử dụng mạng lưới bác sĩ và bệnh viện của kế hoạch và tuân theo các quy tắc phê duyệt của nó. Bạn không thể sử dụng cả hai hệ thống cùng một lúc, và bạn chỉ có thể chuyển đổi trong các khoảng thời gian nhất định mỗi năm.

Đây thường là yếu tố quyết định cho một gia đình, vì nó ảnh hưởng đến việc cha mẹ bạn có thể giữ các bác sĩ và chuyên gia mà họ tin tưởng hay không.

Với Medicare Nguyên Thủy, không có mạng lưới. Bất kỳ bác sĩ, bệnh viện hoặc cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà được chứng nhận bởi Medicare nào chấp nhận Medicare đều có thể chăm sóc cho cha mẹ bạn, và bạn không cần giới thiệu để gặp chuyên gia. Sự linh hoạt đó là một lợi thế thực sự nếu người thân của bạn có các chuyên gia thuộc các hệ thống khác nhau, đi du lịch, hoặc chia thời gian ở một tiểu bang khác.

Các kế hoạch Medicare Advantage sử dụng mạng lưới. Hầu hết là HMO hoặc PPO. Một HMO thường yêu cầu bạn chọn một bác sĩ chăm sóc chính và nhận giới thiệu để gặp chuyên gia, và nó có thể chỉ bao trả cho chăm sóc trong mạng lưới trừ khi trong trường hợp khẩn cấp. Một PPO cho phép bạn ra ngoài mạng lưới nhưng tính phí cao hơn để làm vậy. Các kế hoạch Advantage cũng dựa nhiều vào phê duyệt trước, nghĩa là kế hoạch phải phê duyệt một số dịch vụ, xét nghiệm, hoặc nằm viện trước khi nó sẽ trả tiền. Không có điều gì trong đó là xấu tự động, nhưng nó có nghĩa là chăm sóc có thể liên quan đến nhiều giấy tờ hơn và đôi khi bị trì hoãn.

Trước khi bạn chọn hoặc chuyển sang bất kỳ kế hoạch Advantage nào, hãy làm một điều thực tế: xác nhận rằng các bác sĩ hiện tại của cha mẹ bạn, bệnh viện ưa thích và bất kỳ cơ quan chăm sóc tại nhà nào đều nằm trong mạng lưới của kế hoạch đó. Gọi trực tiếp đến các văn phòng, vì các thư mục trực tuyến có thể không được cập nhật.

Các lợi ích bổ sung là điểm bán hàng lớn nhất mà bạn sẽ nghe thấy trong quảng cáo kế hoạch Advantage, và một số trong số chúng đáng giá thực sự. Các lợi ích phổ biến bao gồm bảo hiểm nha khoa, thị lực và thính giác định kỳ, thành viên phòng tập thể dục, trợ cấp cho các mặt hàng không kê đơn, và vận chuyển đến các cuộc hẹn y tế. Một số kế hoạch bao gồm bữa ăn trong một thời gian ngắn sau khi nằm viện. Medicare Nguyên Thủy không bao gồm hầu hết những điều này, vì vậy với nó bạn sẽ phải mua bảo hiểm nha khoa hoặc thị lực riêng.

Một số ít các kế hoạch Advantage cung cấp cái gọi là Lợi ích Bổ sung Đặc biệt cho Người Bệnh Mạn Tính, có thể bao gồm hỗ trợ tại nhà hạn chế cho những người có một số điều kiện dài hạn nhất định. Những điều này có thể hữu ích, nhưng điều kiện đủ điều kiện là hẹp, các lợi ích bị giới hạn, và chúng thay đổi từ kế hoạch này sang kế hoạch khác và từ năm này sang năm khác.

Hai cảnh báo giữ cho các gia đình không gặp rắc rối. Thứ nhất, các lợi ích bổ sung khác nhau rất nhiều - lợi ích nha khoa hào phóng của một kế hoạch có thể chỉ là trợ cấp tượng trưng của một kế hoạch khác, vì vậy hãy đọc Tóm tắt Lợi ích của kế hoạch thay vì quảng cáo. Thứ hai, các lợi ích này không được đảm bảo mãi mãi; một kế hoạch có thể thay đổi hoặc loại bỏ chúng mỗi năm, và bạn sẽ nhận được thông báo mỗi mùa thu giải thích những gì đang thay đổi. Cân nhắc các lợi ích bổ sung so với giới hạn mạng lưới, không phải thay thế chúng.

Đây là điều quan trọng nhất mà người chăm sóc cần hiểu: lợi ích chăm sóc sức khỏe tại nhà của Medicare hoạt động giống nhau dưới cả Medicare Nguyên Thủy và Medicare Advantage. Các quy tắc đủ điều kiện là giống nhau. Để đủ điều kiện, một bác sĩ hoặc nhà cung cấp được phép phải chứng nhận rằng cha mẹ bạn bị hạn chế di chuyển, cần chăm sóc có kỹ năng gián đoạn (như điều dưỡng có kỹ năng hoặc vật lý trị liệu, trị liệu nghề nghiệp, hoặc trị liệu ngôn ngữ), và đang theo một kế hoạch chăm sóc mà nhà cung cấp xem xét định kỳ. Một cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà được chứng nhận bởi Medicare phải cung cấp dịch vụ chăm sóc.

Vì vậy, sự khác biệt không phải là những gì được bao gồm - mà là cách bạn tiếp cận nó. Với Medicare Nguyên Thủy, bạn có thể chọn bất kỳ cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà nào được chứng nhận bởi Medicare mà gia đình bạn ưa thích. Với một kế hoạch Medicare Advantage, bạn thường sẽ cần sử dụng một cơ quan trong mạng lưới và nhận phê duyệt trước khi bắt đầu chăm sóc, điều này có thể thêm một hoặc hai bước và, đôi khi, một sự từ chối mà bạn có thể cần phải kháng cáo. Nếu cha mẹ bạn đã có một cơ quan đáng tin cậy, hãy xác nhận rằng nó chấp nhận kế hoạch Advantage trước khi bạn chuyển đổi.

Cũng quan trọng không kém là những gì cả hai tùy chọn không bao gồm. Chăm sóc bảo trợ lâu dài - sự giúp đỡ liên tục với việc tắm rửa, mặc quần áo, sử dụng nhà vệ sinh, di chuyển xung quanh, và chuẩn bị bữa ăn - không được trả bởi Medicare Nguyên Thủy hoặc Medicare Advantage khi đó là sự chăm sóc duy nhất cần thiết. Điều này làm nhiều gia đình ngạc nhiên. Medicare chỉ trả cho chăm sóc sức khỏe tại nhà có kỹ năng, cần thiết về mặt y tế, bán thời gian, không phải cho một người chăm sóc ở nhà mỗi ngày để chăm sóc cá nhân. Đối với loại trợ giúp hàng ngày đó, hãy xem Medi-Cal và Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS) ở California, lợi ích VA nếu cha mẹ bạn là cựu chiến binh, hoặc tự trả tiền.

Với cả Medicare Nguyên Thủy và hầu hết các kế hoạch Advantage, cha mẹ bạn thường tiếp tục trả phí bảo hiểm hàng tháng Phần B. Từ đó, cấu trúc chi phí khác nhau theo cách quan trọng nhất khi ai đó bị bệnh nặng.

Medicare Nguyên Thủy có các khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm - đối với nhiều dịch vụ ngoại trú, cha mẹ bạn trả khoảng 20 phần trăm số tiền được Medicare phê duyệt - và, tự nó, không có giới hạn về số tiền đó có thể cộng lại trong một năm. Một lần nằm viện dài hoặc một căn bệnh nghiêm trọng có thể trở nên đắt đỏ mà không có sự bảo vệ. Đó là lý do tại sao có một chính sách Medigap: nó bao gồm nhiều khoảng trống đó đổi lại cho phí bảo hiểm hàng tháng của riêng nó. Medigap không thể được kết hợp với một kế hoạch Medicare Advantage, chỉ với Medicare Nguyên Thủy.

Medicare Advantage thường quảng cáo một phí bảo hiểm kế hoạch thấp hoặc thậm chí bằng không, nhưng bạn trả tiền đồng chi trả và đồng bảo hiểm khi bạn sử dụng dịch vụ. Đổi lại, mỗi kế hoạch Advantage bao gồm một giới hạn chi phí tự trả hàng năm, vì vậy khi cha mẹ bạn đạt đến giới hạn đó, kế hoạch sẽ bao trả phần còn lại cho năm đó. Giới hạn đó là sự bảo vệ thực sự chống lại chi phí thảm họa, và nó đi kèm mà không cần mua Medigap.

Đừng quyết định chỉ dựa trên phí bảo hiểm. So sánh trung thực xem xét tổng chi phí dự kiến cho các bác sĩ, đơn thuốc và chăm sóc có khả năng của cha mẹ bạn trong suốt một năm. Công cụ So Sánh Kế Hoạch tại medicare.gov cho phép bạn nhập thuốc và nhà thuốc của cha mẹ bạn và xem chi phí ước tính hàng năm cạnh nhau. Phí bảo hiểm, đồng chi trả và giới hạn chi phí tự trả thay đổi mỗi năm, vì vậy hãy kiểm tra số liệu hiện tại ở đó thay vì dựa vào số liệu của năm ngoái.

Thời gian là quan trọng, vì bạn không thể thay đổi kế hoạch bất cứ khi nào bạn muốn. Hầu hết mọi người đăng ký lần đầu tiên vào khoảng sinh nhật 65 tuổi của họ. Sau đó, Kỳ Mở Đăng Ký Mùa Thu (15 tháng 10 đến 7 tháng 12) là khi bạn có thể chuyển đổi giữa Medicare Nguyên Thủy và Medicare Advantage, hoặc thay đổi kế hoạch thuốc, cho năm tới. Cũng có một Kỳ Mở Đăng Ký Medicare Advantage (1 tháng 1 đến 31 tháng 3) khi ai đó đã ở trong một kế hoạch Advantage có thể chuyển sang một kế hoạch Advantage khác hoặc trở lại Medicare Nguyên Thủy với một kế hoạch Phần D. Các Kỳ Đăng Ký Đặc Biệt mở ra cho các sự kiện cuộc sống như di chuyển hoặc mất bảo hiểm khác.

Một quy tắc thời gian đáng chú ý đặc biệt. Thời gian tốt nhất để mua một chính sách Medigap là trong cửa sổ mở đăng ký Medigap sáu tháng của bạn, bắt đầu khi cha mẹ bạn 65 tuổi trở lên và đăng ký Phần B - trong cửa sổ đó, các công ty bảo hiểm không thể từ chối họ hoặc tính phí cao hơn vì lý do sức khỏe. Sau khi nó đóng cửa, ở hầu hết các tiểu bang, một công ty bảo hiểm có thể sử dụng đánh giá y tế, điều này có thể làm cho Medigap khó khăn hơn hoặc đắt đỏ hơn để có được sau này. California cung cấp một bảo vệ bổ sung gọi là quy tắc sinh nhật, cung cấp một cửa sổ hàng năm xung quanh sinh nhật của cha mẹ bạn để chuyển sang một kế hoạch Medigap tương tự hoặc ít hơn mà không có câu hỏi sức khỏe mới; xác nhận ngày chính xác trước khi bạn hành động.

Bạn không phải tự mình giải quyết vấn đề này hoặc tin tưởng vào một bài thuyết trình bán hàng. Ở California, HICAP - Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ Bảo Hiểm Sức Khỏe - cung cấp tư vấn Medicare miễn phí, không thiên vị, một đối một mà không có sản phẩm để bán. Bạn có thể liên hệ với HICAP thông qua Cơ Quan Khu Vực Về Lão Hóa của quận bạn hoặc tìm sự trợ giúp qua medicare.gov. Các đại lý bảo hiểm cũng có thể hữu ích, nhưng hãy nhớ rằng họ có thể chỉ đại diện cho một số kế hoạch nhất định, vì vậy nên kết hợp ý kiến của họ với một nguồn trung lập trước khi bạn cam kết.

Hướng dẫn này mang tính giáo dục và không phải là lời khuyên y tế, pháp lý, hoặc tài chính. Đối với một quyết định cá nhân như vậy, hãy nói chuyện với HICAP hoặc một cố vấn đáng tin cậy về tình huống cụ thể của cha mẹ bạn. Và nếu có bất kỳ trường hợp khẩn cấp y tế nào, hãy gọi 911.