Medicare Advantage 与原始 Medicare：家庭护理者指南

将它们视为通往同一房子的两扇门。两者背后都是您所爱之人的基本 Medicare 覆盖——医院护理（A 部分）和医生及门诊护理（B 部分）。不同之处在于谁管理计划以及附带哪些规则。

原始 Medicare 由联邦政府直接管理。您的父母可以看到几乎任何医生或使用全国范围内几乎任何接受 Medicare 的提供者，大多数都接受。为了完善它，许多人添加了一个单独的 D 部分药物计划和一个 Medigap（Medicare 补充）政策，以帮助支付原始 Medicare 留下的免赔额和共同保险。

Medicare Advantage，有时称为 C 部分，是由 Medicare 批准和监督的私人保险公司提供的。一项 Advantage 计划将 A 部分、B 部分和通常的 D 部分药物保险捆绑在一起，并经常增加原始 Medicare 不包括的额外福利。作为交换，您通常使用计划的医生和医院网络并遵循其批准规则。您不能同时使用这两种系统，并且您只能在每年设定的窗口期内进行切换。

这通常是家庭的决定因素，因为它会影响您的父母是否可以保留他们信任的医生和专家。

使用原始 Medicare，没有网络限制。任何接受 Medicare 的医生、医院或 Medicare 认证的家庭健康机构都可以为您的父母提供护理，您无需转诊即可看专科医生。如果您所爱的人在不同系统中有专家、旅行或在另一个州分时居住，这种灵活性是一个真正的优势。

Medicare Advantage 计划使用网络。大多数是 HMO 或 PPO。HMO 通常要求您选择一名初级保健医生并获得转诊才能看专科医生，并且可能只覆盖网络内的护理，除非紧急情况。PPO 允许您出网络，但会收取更多费用。Advantage 计划还非常依赖于事先授权，这意味着计划必须批准某些服务、测试或住院，然后才会支付。这些都不是自动不好的，但意味着护理可能涉及更多文书工作和偶尔的延误。

在选择或切换到任何 Advantage 计划之前，请做一件实用的事情：确认您父母目前的医生、首选医院和任何家庭护理机构是否在该计划的网络中。直接致电办公室，因为在线目录可能已过时。

额外福利是您在 Advantage 计划广告中听到的最大卖点，其中一些确实值得花钱。常见的额外福利包括常规牙科、视力和听力保险、健身会员资格、非处方物品津贴和医疗预约交通。有些计划在住院后短时间内提供餐食。原始 Medicare 不涵盖其中大多数，因此您需要单独购买牙科或视力保险。

少数 Advantage 计划提供所谓的慢性病特殊补充福利，其中可能包括对某些长期病人的有限家庭支持。这些可能有帮助，但资格有限，福利有上限，并且每个计划和每年都不同。

两个注意事项可以让家庭避免麻烦。首先，额外福利差异巨大——一个计划的慷慨牙科福利可能是另一个计划的象征性津贴，因此请阅读计划的福利摘要而不是广告。其次，这些福利并非永久保证；计划可以每年更改或取消它们，您将在每年秋季收到通知，说明更改内容。将额外福利与网络限制进行权衡，而不是代替它们。

对于护理者来说，最重要的一点是：Medicare 家庭健康福利在原始 Medicare 和 Medicare Advantage 下的运作方式相同。资格规则是相同的。要符合条件，医生或允许的提供者必须证明您的父母是居家患者，需要间歇性的熟练护理（如熟练护理或物理、职业或语言治疗），并且在提供者定期审查的护理计划下。必须由 Medicare 认证的家庭健康机构提供护理。

因此，区别不在于覆盖范围，而在于如何获得它。使用原始 Medicare，您可以选择任何您家人喜欢的 Medicare 认证的家庭健康机构。使用 Medicare Advantage 计划，您通常需要使用网络内的机构并在护理开始前获得事先授权，这可能会增加一个或两个步骤，并且偶尔会出现需要上诉的拒绝。如果您的父母已经有一个信任的机构，请确认它接受 Advantage 计划，然后再切换。

同样重要的是两者都不涵盖的内容。长期护理——持续的洗澡、穿衣、如厕、移动和准备餐食的帮助——当这是唯一需要的护理时，原始 Medicare 或 Medicare Advantage 都不支付。这让许多家庭感到惊讶。Medicare 仅支付熟练的、医学上必要的、兼职的家庭健康，而不是每天在家中提供个人护理的护理人员。对于这种日常帮助，请查看加州的 Medi-Cal 和家庭支持服务（IHSS），如果您的父母是退伍军人，请查看 VA 福利，或私人支付。

使用原始 Medicare 和大多数 Advantage 计划，您的父母通常继续支付每月的 B 部分保费。从那里开始，成本结构的不同在某人重病时最为重要。

原始 Medicare 有免赔额和共同保险——对于许多门诊服务，您的父母支付 Medicare 批准金额的约 20%——并且自身没有年度支出上限。长时间住院或严重疾病可能会变得昂贵而没有保护。这就是 Medigap 政策的作用：它通过自己的月保费来覆盖许多这些差距。Medigap 不能与 Medicare Advantage 计划配对，只能与原始 Medicare 配对。

Medicare Advantage 通常宣传低或甚至零计划保费，但您在使用服务时支付共付额和共同保险。作为回报，每个 Advantage 计划都包括一个年度自付上限，因此一旦您的父母达到该上限，计划将涵盖当年的其余费用。该上限是真正的灾难性费用保护，并且无需购买 Medigap 即可内置。

不要仅根据保费做决定。诚实的比较是查看您父母的特定医生、处方和全年可能护理的总预期成本。medicare.gov 上的计划比较工具允许您输入您父母的药物和药房，并查看并排的年度费用估算。保费、共付额和自付上限每年都会变化，因此请查看当前数据而不是依赖去年的数字。

时间很重要，因为您不能随时更改计划。大多数人首次注册是在他们 65 岁生日左右。之后，秋季开放注册期（10 月 15 日至 12 月 7 日）是您可以在原始 Medicare 和 Medicare Advantage 之间移动或更改药物计划的时间。还有一个 Medicare Advantage 开放注册期（1 月 1 日至 3 月 31 日），已经在 Advantage 计划中的人可以切换到不同的 Advantage 计划或返回到带有 D 部分计划的原始 Medicare。特殊注册期会因搬家或失去其他保险等生活事件而开放。

一个时间规则值得特别注意。购买 Medigap 政策的最佳时间是在您的父母年满 65 岁或以上并注册 B 部分时的六个月 Medigap 开放注册窗口期内——在此窗口期内，保险公司不能因健康原因拒绝或收取更多费用。窗口关闭后，在大多数州，保险公司可以使用医疗承保，这可能使得 Medigap 更难获得或更昂贵。加州提供了一项称为生日规则的额外保护，提供一个围绕您父母生日的年度窗口，可以在没有新的健康问题的情况下切换到类似或更低的 Medigap 计划；在行动前确认确切日期。

您不必独自解决这个问题或信任销售宣传。在加州，HICAP——健康保险咨询和宣传计划——提供免费的、公正的、一对一的 Medicare 咨询，没有产品销售。您可以通过您所在县的老龄化区域机构联系 HICAP，或通过 medicare.gov 寻找帮助。保险代理人也可以提供帮助，但请记住，他们可能只代表某些计划，因此在承诺之前，明智的做法是将他们的意见与中立来源结合起来。

本指南是教育性的，而非医学、法律或财务建议。对于如此个人的决定，请与 HICAP 或值得信赖的顾问讨论您父母的具体情况。如果发生医疗紧急情况，请拨打 911。